¿Usar antidepresivos en el embarazo?

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Hace ya casi 12 años, cuando era médico interno de pregrado, recibimos unos colegas y yo, en el área de urgencias a una paciente embarazada con antecedente de epilepsia.  Una enfermedad neurológica que incluye como principal problema las crisis convulsivas frecuentes. La paciente recibía en ese momento tratamiento con un antiepiléptico del cual, yo sabía, existía un alto riesgo de teratogenicidad.  Es decir, un alto riesgo de generar malformaciones al embrión que se estaba desarrollando dentro del vientre de la madre.   

Ello me obligó a preguntarle a mi médico adscrito si era prudente continuar con dicho tratamiento considerando el alto riesgo de teratogénesis. Entonces vino una respuesta reveladora: “…no podemos arriesgar la vida de la madre suspendiendo el medicamento…”  Lo cual era cierto. Ya que si nosotros o el neurólogo retirábamos el tratamiento, la madre podría padecer nuevas crisis convulsivas que pondrían nuevamente en riesgo su vida. Por lo que, aunque el riesgo de generar malformaciones era alto, el beneficio de la sobrevivencia de la madre era mayor.   

Esta anécdota me sirve como introducción al tema que quiero desarrollar en este artículo sobre el uso de psicofármacos o medicamentos de psiquiatría durante la gestación.  Ya que todos ellos tienen una pequeña imagen y una leyenda que informan: “No se use en el embarazo ni en la lactancia”.    

Sin embargo, cada cierto tiempo los psiquiatras nos enfrentamos a la presencia de comorbilidades (es decir otras enfermedades o condiciones especiales), que acompañan a nuestros pacientes durante su padecimiento, y una de ellas es el embarazo. Cuando esto ocurre debemos valorar el riesgo de una recaída, que puede implicar un nuevo episodio depresivo con ideas de muerte, un nuevo episodio de manía en el trastorno bipolar o un nuevo episodio psicótico agudo en casos de esquizofrenia, por citar algunos ejemplos. Ello nos obliga a reflexionar y a poner en una balanza ambas situaciones. Por un lado, el riesgo de enfrentarnos a un nuevo episodio agudo y, por el otro, de enfrentarnos al riesgo de teratogénesis.    

El problema con las recaídas por cualquiera de las condiciones antes señaladas es que las mismas nos obligan a hacer ajustes bruscos usando dosis elevadas de la medicación para volver a estabilizar a nuestra paciente. Se expone al embrión o al feto a dosis más altas y súbitas en periodos cortos, generando a su vez un mayor riesgo para su viabilidad, además de las alteraciones en afecto o pensamiento que derivan en conductas de riesgo, que pueden también perturbar la seguridad de la madre y de su bebé, con situaciones tan sencillas como dejar de acudir a seguimiento clínico o incluso dejar de tener un apego a las indicaciones o a la dieta y a los suplementos recetados por el médico obstetra o familiar.   

Al mismo tiempo, cuando hablamos del riesgo de teratogénesis, debemos de partir de la idea de que toda pareja alrededor del mundo tiene una probabilidad mínima, pero constante, de tener un bebé con alguna malformación que implique la necesidad de atención por disfuncionalidad o discapacidad, incluso (lamentablemente) aunque cumpla con todas las indicaciones del médico.  Ese es el riesgo de teratogenicidad básicoque se utiliza como punto de partida para comparar el nivel de teratogenicidad de los distintos medicamentos en el mundo.   

Por tanto, debo dejar claro que no es el mismo riesgo si usamos un antidepresivo, un eutimizante, un ansiolítico o un antipsicótico.  Por lo que saber el riesgo de cada familia de medicamentos o incluso de cada uno con respecto a sus similares es fundamental para orientar adecuadamente la decisión de la paciente y de su pareja o familiar en el momento en que se llega a considerar el uso de psicofármacos en el embarazo, atreviéndome a presumir que el riesgo de teratogenicidad es mucho menor para muchos antidepresivos, cuando se les compara con la mayoría de los anticonvulsivos. 

En el mismo sentido, para el momento en que se escribe este documento, sabemos que hay fármacos cuyo uso, incluso en el primer trimestre, no rebasan el riesgo basal de teratogenicidad, siempre que sean usados como único medicamento o en monoterapia.  Pero este riesgo nunca es de cero.  Con lo que, comparado con la elevada amenaza de exposición a dosis bruscas, repentinas y elevadas ante una recaída aguda resulta obligatorio considerar como opción la no suspensión del psicofármaco en el abordaje terapéutico de estas pacientes. Siendo la misma premisa por la cual el neurólogo no suspende el anticonvulsivo de su paciente.  

Con respecto a la lactancia, nuevamente sopesamos dos problemas, el de suspender la receta del médico o el de no continuar con el pecho materno.  Para este dilema existen alternativas donde el beneficio del remedio farmacológico no se contrapone al de continuar con el enorme beneficio de la leche de mamá, siempre que se conozcan las mejores opciones. Sobre este último, vale la pena recomendar visitar la página www.e-lactancia.org, en la cual uno puede ayudarse introduciendo en el buscador el nombre del medicamento que se toma o se quiere recetar. Esta página te ofrecerá como respuesta un semáforo que te orientará sobre el riesgo del uso de tu tratamiento en esta etapa de la vida de la madre y del bebé. Siendo el color verde el grupo más seguro.  

Para terminar, debo añadir que en la asesoría sobre el mejor plan para enfrentar un embarazo con la coexistencia de un padecimiento mental se debe aceptar y respaldar el derecho de autonomía de la paciente o en su caso de autonomía subrogada. Así, este tipo de orientación debe existir en un contexto de estabilidad clínica, y siempre que sea posible, acompañar la decisión de una asesoría y una evaluación por el Comité Hospitalario de Bioética.  Y jamás “coaccionar” la decisión de la paciente. 

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